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          洛寧縣醫療保障局2022年度行政執法情況年度報告

          時間:2023-01-30 17:33:23 來源:縣司法局

            2022年,洛寧縣醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實縣委縣政府關于行政執法工作的相關要求,把打擊違法違規使用醫療保障基金問題專項治理工作作為行政執法的主要工作任務,不斷完善執法工作機制,大力推進執法體系建設,現將2022年度行政執法情況報告如下。

            一、行政執法工作整體情況

            (一)加強組織領導、落實依法行政責任

            洛寧縣醫療保障局現有持證行政執法人員13名,局領導班子高度重視行政執法工作。局黨組書記、局長以身作則,帶頭學法,將習近平法治思想列入2022年度黨組理論學習中心組學習內容,以“憲法宣傳周”法治宣傳活動為契機,組織機關全體同志參與“憲法宣傳周”答題活動,并積極主動開展法治學習,不斷提高醫保部門依法行政的能力和水平,確保行政執法工作要求同醫保業務工作實現高度融合。

          ? (二)強化基金監管舉措,加大行政執法力度

            一是加強對定點醫藥機構日常監督檢查。洛寧縣醫保局成立工作專班、對定點醫藥機構進行網格化管理,由班子成員帶隊不定期抽查定點醫療機構,現累計抽查140次。重點檢查定點醫藥機構是否存在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、超量開藥、超標準收費等一般違法違規問題,通過現場檢查醫院醫師、技師資質,詢問在院患者患病情況、用藥情況、診療項目等,對發現定點醫療機構存在過度診療、過度檢查等問題,責令整改,予以約談并追回違規費用。

            二是強化與商保承辦機構聯合行動。每月由商保承辦機構初審定點醫療機構病歷,經縣醫保局組織定點醫藥機構復議、復核,2022年累計抽查病歷37367份,發現全縣28家定點醫療機構存在違規用藥、過度用藥等一般違規行為,已按照《洛陽市醫療保障定點醫療機構服務協議》之規定給予處理。

            三是通過系統數據對比,隨機抽查2021年度住院患者開展走訪調查?,F場詢問住院診療、用藥等情況,核實是否存在降低收治標準、虛假用藥、虛假治療等違法違規行為,詢問外傷患者受傷時間、地點、傷口情況,現場查看患者受傷地點等情況,同時與病歷記載進行核對。通過近兩個月的走訪調查,進一步了解參保群眾基本醫保報銷情況,對全面掌握我縣87家定點醫藥機構診療服務情況提供了有力支撐,為下一步基金監管提供了正確方向。

            四是扎實開展專項治理行動。2022年,根據市局工作要求并結合我縣醫保工作發展情況,先后開展10個專項治理工作。通過開展“死亡人員超期享受個人賬戶返還待遇問題”專項治理,建立健全了死亡人員信息報送聯動工作機制,共追回240名退休職工退回超期享受待遇;通過開展“醫養結合”、“血液透析”、“門診慢性病認定管理不規范”等專項治理工作,現場檢查洛寧縣人民醫院、中醫院、保健院、博愛醫院、民康醫院、福寧醫院等6家定點醫療機構科室、醫師、技師資質,并隨機抽查在院患者詢問病程記錄,調取藥品及耗材進、銷、存賬目等方式,嚴查重處定點醫療機構醫保管理問題、一般違法違規問題、欺詐騙保等問題。

            五是做好行政執法案件辦理。2022年10月底,洛寧縣醫保局接到市醫保局交辦洛寧縣人民醫院超標準收費、過度檢查、串換收費、重復收費等違法違規使用醫?;鸬陌讣?,縣醫保局嚴格核查洛寧縣人民醫院2020年1月1日至2021年12月31日期間違法違規使用醫?;鹦袨?,現已立案并追回醫?;?084899.02元,下一步將嚴格按照《醫保基金使用監管條例》等相關法律法規進行處理。

          ? (三)推動民主科學行政決策,規范行政執法行為

            一是推進重大事項依法決策。嚴格遵守重大行政決策法定程序,所有重要事項均通過局黨組會研究決定,制定《洛寧縣醫療保障局重大行政執法決定法制審核制度》。依法加強規范性文件監督管理,完善規范性文件制定程序,落實合法性審查、集體討論決定等制度,加強對規范性文件統一登記、統一編號、統一印發等工作。

            二是激發社會監督員監督作用,出臺《洛寧縣醫療保障基金社會監督員工作制度的通知》,從縣黨代表、人大代表、政協委員、行業部門中選聘15名社會監督員,對全縣定點醫藥機構及其工作人員醫藥服務、醫?;鹗褂?,以及參保人員使用醫?;鹦袨榈冗M行社會監督。

            三是發揮法律顧問在醫保工作中的積極作用。聘請向群律師事務所王志勇律師團隊常年擔任我單位法律顧問,并邀請其開展行政法律法規授課,詳細講解《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國行政復議法》、《醫療保障基金監管條例》,用通俗易懂的語言,結合自身多年的理論積累和實踐經驗,從“行政處罰的概念、原則、種類、執行過程中證據收集規則”四個方面對行政處罰法進行了系統講解,并結合一些辦案機關日常產生的具體案例進行分析,從律師的視角看待如何規范執法的問題。提升了執法工作人員法律素養、增強法制觀念,在今后工作中學以致用,確保行政執法工作依法依規,規范開展。

          ? (四)加強法治宣傳,優化行政執法環境

            一是落實“誰執法誰普法”普法責任制,把普法教育貫 穿醫保執法的全過程,融入醫保管理和服務的各領域。把法治宣傳教育納入法治醫保建設總體部署,突出宣傳習近平法治思想、憲法、民法典和黨內法規等,大力宣傳與醫保改革發展密切相關的法律法規,提高醫保行政和經辦人員、定點醫藥機構工作人員及社會公眾的法治素養。

          ? 二是推進普法方式方法創新,結合基金監管集中宣傳月活動,針對醫保領域群眾的關切期盼,開展精準、到人、管用的普法宣傳,不斷增強法治宣傳實效。2022年,通過警示教育、線上平臺重點宣傳、走進群眾面對面宣傳、暢通群眾監督渠道等形式開展了為期1個月的集中宣傳月活動。共計學習案例10起,累計發放《醫保政策問答手冊》10000余冊、《醫療保障基金使用監督管理條例》20000余份、宣傳海報2000余份、問卷調查1000余份。

          ? 二、存在的不足和原因

            隨著我縣醫保支付方式改革工作的不斷推進,醫?;鸨O管主要靠經辦機構依據醫保服務協議予以管理和監督,涉及醫藥、財務、審計和信息化等多個專業,我局工作人員多為新招錄人員、工作經驗不足,缺乏專業性人才,業務能力不強,缺乏專業性知識和系統有效的培訓;而定點醫藥機構逐利行為進一步增多,違規手段不斷更新變化,監管執法難度較大,在開展現場檢查和行政執法時,標準還不夠統一,監督檢查的規范性和有效性需要進一步提升。

          ? 三、2023年度行政執法工作安排

            (一)強化醫保監管隊伍建設。圍繞“強基礎、提素質、轉作風”這個目標,持續強化醫保隊伍自身建設,通過“請進來、走出去”和邀請醫學專家、法學專家授課等相結合的方式,全面開展醫?;鸨O管人員培訓,切實提高醫?;鸨O管人員的業務水平、執法能力,努力鍛造一支業務精湛、忠于職守、清正廉潔的醫療保障高素質執法隊伍。

            (二)持續加強醫?;鸨O管。將打擊欺詐騙保作為首要任務,堅持集中整治與日常監管相結合,實現對定點醫藥機構全覆蓋檢查。對查實的違法違規問題,該約談的約談、該中止協議的堅決中止,該移送司法機關的嚴格按程序移交。對造成嚴重損失、產生惡劣影響的案件,堅決公開曝光,形成強有力的震懾。

            (三)加強基金運行風險管控。強化內部風險防控,完善退出管理機制,規范定點醫藥機構服務行為,提高管理效率。制定并落實打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法,形成全社會監督的高壓態勢。


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